原標題：醫(yī)學生培養(yǎng)了八年 為何還不會看病?單純讀醫(yī)學碩士很難學到“真材實料”
“現(xiàn)在患者紅細胞比積是21％，你會選擇輸血嗎？”
“不會。”
“18％。”
“患者嚴重貧血，我會輸血。”
“你的意思是紅細胞比積18％就該輸血，21％就不需要輸血嗎？”
這段對話來自《我在美國當醫(yī)生》一書，描述的是美國一家醫(yī)院，考生參加住院醫(yī)師培訓模擬考試時的場景。“患者是活的，手術正在進行，一切都是動態(tài)的，回答問題也應該是動態(tài)的。如果用一個數(shù)據(jù)來決定是否輸血，在臨床上是失敗的。”作者寫道。
近年來，國內(nèi)每年從普通高校畢業(yè)的醫(yī)學生逐年增加，2016年至2020年累計畢業(yè)392萬人。但一直以來，國內(nèi)醫(yī)學生培養(yǎng)面臨著學制多、學位混雜、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（以下簡稱規(guī)培）缺乏統(tǒng)一標準等問題。
日前，中辦、國辦印發(fā)《關于進一步完善醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的意見》，其中提到，要加強醫(yī)教協(xié)同，落實畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育，完善住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度。
“醫(yī)學教育系統(tǒng)一直沒有被清晰化。這也是為何國家花大力氣培養(yǎng)很多醫(yī)學生，但最終會看病的人沒那么多的根本原因。”中國科學院院士、中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院院長葛均波對《中國新聞周刊》說。
學制多、學位混雜
張曼本科和碩士均畢業(yè)于廣州當?shù)匾凰忻尼t(yī)學院，經(jīng)歷了“5+3”一體化培養(yǎng)，即5年臨床醫(yī)學本科和3年專業(yè)碩士，讀研期間同時接受規(guī)培。2021年，張曼專碩畢業(yè)，如今成為廣州當?shù)匾患胰揍t(yī)院的乳腺科醫(yī)生。
醫(yī)學教育具有自身的特殊規(guī)律性，國內(nèi)外公認是由院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育組成的連續(xù)統(tǒng)一體，其中，畢業(yè)后的醫(yī)學教育又分為規(guī)培和�？漆t(yī)師規(guī)范化培訓（以下簡稱專培）兩個階段。專碩并軌規(guī)培的醫(yī)學生，一方面在醫(yī)院規(guī)培輪轉，受醫(yī)院管理，本質上又是碩士生，歸學校管理。
讀研期間，張曼要完成規(guī)培，才能拿到規(guī)培結業(yè)證書、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證、專業(yè)碩士畢業(yè)證書、專業(yè)碩士學位證書，俗稱“四證合一”。
張曼所經(jīng)歷的“5+3”一體化學制，是國內(nèi)目前主流的醫(yī)學生培養(yǎng)模式，2015年，這一模式在國內(nèi)設立。當年，教育部等六部門聯(lián)合印發(fā)的《關于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)改革的意見》要求，從該年起，停止七年制臨床醫(yī)學專業(yè)招生，調整為“5+3”一體化臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)模式。
2017年9月19日，山東青島一所大學臨床醫(yī)學專業(yè)大三的學生，在上入學以來的第一堂局部解剖課。圖
目前，國內(nèi)醫(yī)學生培養(yǎng)的學制還包括三年制專科、五年制本科、臨床醫(yī)學八年制本博連讀（下簡稱八年制）等。葛均波表示，八年制等同于醫(yī)學精英教育，全國僅有十余家院校開設。但實際上，八年制學生用于寫論文的時間只有半年左右，有的學生論文水平可能達不到博士畢業(yè)要求。
如果讀完本碩，再讀博士，同樣面臨這一問題。科研型醫(yī)學博士一般三年畢業(yè)，第一年要學基礎課，第二年做實驗，之后，準備畢業(yè)論文。在葛均波看來，由于時間緊張，這一階段醫(yī)學生所寫論文大多是重復別人做過的東西，缺乏創(chuàng)新。
蘇州大學原校長、從事分子免疫學和病毒學研究的熊思東對《中國新聞周刊》說，醫(yī)學院培養(yǎng)的是經(jīng)過醫(yī)學教育、具有醫(yī)學知識的學生�，F(xiàn)在他比較擔憂的是臨床醫(yī)學科學化的趨勢。對八年制學生而言，除了學習基礎課程和醫(yī)學基礎知識，畢業(yè)后還要完成3年規(guī)培，才能開展臨床工作。規(guī)培要在醫(yī)學院的附屬醫(yī)院進行，有些醫(yī)院接納學生的數(shù)量有限，這就導致有些學生在醫(yī)學院教育后，有可能沒機會完成規(guī)培，部分人最終會選擇從事科研工作。
熊思東表示，現(xiàn)在很多高校的醫(yī)學教育“眉毛胡子一把抓”，求高貪大，從三年制改為四年制，四年制改為五年制，如今甚至延長至十年制。這一基礎上，有的高校還要求學生獲得雙博士學位，即MD和PhD，前者為臨床醫(yī)學博士學位，后者為學術型的博士學位。“一刀切的醫(yī)學生培養(yǎng)體制需要調整，并非所有醫(yī)生都要8年甚至更久培養(yǎng)時間。”熊思東說。
在美國，學生本科期間要先讀四年理工科或其他專業(yè)，再報考醫(yī)學院，即“4+4”模式。美國“4+4”模式培養(yǎng)的醫(yī)學生不一定非要寫論文，畢業(yè)相當于MD。
高磊是美國一名心臟科臨床醫(yī)生，也是北美華人醫(yī)師聯(lián)盟主席、美國心臟病學會專家會員（FACC）。他告訴《中國新聞周刊》，美國“4+4”八年制醫(yī)學教學模式也一直被美國業(yè)內(nèi)詬病。有觀點認為，這種培養(yǎng)方式花費更多資金和更長時間，并非培養(yǎng)醫(yī)生的最好途徑，而且，全世界只有美國這樣做。
國內(nèi)部分高校也在不斷探索與美國類似的“4+4”學制。上海交大醫(yī)學院早在2002年，開啟了“4+4”培養(yǎng)臨床醫(yī)學博士模式，迄今為止，已連續(xù)招生20年。2018年9月，北京協(xié)和醫(yī)學院正式實施“4＋4”學制改革，同年，試點班開始招生。但前述兩所醫(yī)學院“4+4”模式的招生人數(shù)一直不多。2023年，上海交大醫(yī)學院和北京協(xié)和醫(yī)學院分別招生25名、18名。
在高磊看來，國內(nèi)醫(yī)學學位的復雜性反映在對醫(yī)學生和醫(yī)生的要求模糊，過度強調了科研的重要性，反而對于醫(yī)生治病救人的本質有所忽視。中國在醫(yī)生培養(yǎng)方面設置了太多學位制，打亂了自己的培養(yǎng)系統(tǒng)。
上世紀90年代，葛均波曾在德國學習、工作長達10年。1990年，他從上海醫(yī)科大學博士畢業(yè)后，被公派至德國美因茲大學醫(yī)學院聯(lián)合培養(yǎng)。1995年，他開始擔任德國埃森大學醫(yī)學院心內(nèi)科血管內(nèi)超聲室主任。葛均波認為，自己走了很多彎路。在他看來，應合理縮短醫(yī)生的培養(yǎng)時間，讓其在盡可能短時間內(nèi)掌握各亞學科知識，成為一名好醫(yī)生。
葛均波觀察到，在德國，臨床醫(yī)學并非是大家熟悉的本科-碩士-博士制，而是類似于一個總學時為6年零3個月的大學學習課程，得到的畢業(yè)證書也并非一般學位證或畢業(yè)證，而是行醫(yī)資格證。整個臨床醫(yī)學學習階段被分為臨床預備課程2年、臨床課程3年、臨床實習1年。臨床實習階段，要在各個科室輪轉，出科室時，達到一定臨床考核指標。
葛均波分析稱，國內(nèi)應把碩士、博士合并培養(yǎng)，因為單純讀醫(yī)學碩士很難學到“真材實料”。一名醫(yī)學生完成5年醫(yī)學教育和3年規(guī)培，完全可以獲得臨床醫(yī)學專業(yè)博士學位。5年階段要學醫(yī)學基礎，3年階段在每一個科室輪轉學習各個系統(tǒng)的疾病，整個培養(yǎng)期間不硬性要求做科研。
規(guī)培該如何進行？
1994年，高磊從國內(nèi)一所高校的臨床醫(yī)學本科畢業(yè)，當時他應聘到蘇州的一家醫(yī)院工作。“當時我注意到，蘇州已經(jīng)有比較好的住院醫(yī)生培訓計劃，雖然存在一定局限性。”他告訴《中國新聞周刊》。
從醫(yī)學院畢業(yè)后，高磊入職蘇州一家醫(yī)院的心內(nèi)科，當時先經(jīng)歷了3年的內(nèi)科各科室輪轉，涉及呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、心血管內(nèi)科等細分科室。完成輪轉后，才有機會成為�？漆t(yī)生。輪轉期間，醫(yī)院給每人發(fā)筆記本，接觸的病歷和臨床操作次數(shù)都要記錄清楚，每科輪轉結束時，帶教老師會在本子上簽字。輪轉具體安排由醫(yī)院醫(yī)教科負責，個人還是歸屬于心臟科，工資由心臟科發(fā)，還可以拿到心臟科的基本獎。每年衛(wèi)生局會組織一次住院醫(yī)生知識考試。
桂林醫(yī)學院醫(yī)學生畢業(yè)前的臨床技能考核。圖/中新
“這算是當?shù)匾?guī)培早期的雛形，總體感覺當時培訓很正規(guī)。師生關系也融洽，老師愿意教學生，我獲益匪淺。”在高磊的印象中，那時像胸穿、腹穿、骨穿等普通內(nèi)科操作，他可以熟悉到閉眼操作。
2013年12月，原國家衛(wèi)計委等7部門聯(lián)合下發(fā)《關于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見》（以下簡稱《指導意見》），標志著國內(nèi)正式建立、實施規(guī)培制度。2014年，原國家衛(wèi)計委先后印發(fā)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理辦法（試行）》等系列配套文件，初步構建起國內(nèi)規(guī)培的政策體系，使其更具操作性。
《指導意見》指出，到2015年，各地要全面啟動規(guī)培工作。到2020年，所有新進醫(yī)療崗位的本科及以上學歷臨床醫(yī)師，均須接受規(guī)培。
在熊思東看來，近十幾年來，國內(nèi)的規(guī)培是規(guī)范、成系統(tǒng)的，和較早開始實施規(guī)培的西方國家相比，中國做得并不遜色。高磊認為，盡管現(xiàn)在規(guī)培整體做得不錯，但各個地方?jīng)]有同一性，出現(xiàn)復旦模式、華西模式、協(xié)和模式等，缺乏全國統(tǒng)一標準。
生活在南方某城市的李洲，現(xiàn)在是一名三甲醫(yī)院病理科的副主任醫(yī)師。距離他從醫(yī)學院本科畢業(yè)，已過去20年。2007年，他所在的醫(yī)院推薦他以定向培養(yǎng)的方式讀研究生。李洲回憶，2010年碩士畢業(yè)時，正好趕上當?shù)亻_展規(guī)范化培訓的第一年，他所在醫(yī)院那年也成立了兒科和婦產(chǎn)科兩個規(guī)培基地。
李洲表示，一些醫(yī)院開展規(guī)培，更多從自身需求出發(fā)，并未過多考慮規(guī)培后醫(yī)生返回自己醫(yī)院，規(guī)培內(nèi)容是否對口的問題。
2017年，他曾到一座縣城出差，當?shù)匾患裔t(yī)院院長告訴他，“我把醫(yī)生送到你們醫(yī)院規(guī)培。規(guī)培時在你們醫(yī)院學習的是微創(chuàng)的腹腔鏡手術，但縣城醫(yī)院沒有相應條件開展這類手術。規(guī)培醫(yī)生回到縣城后，還要重新學習開腹手術”。在李洲看來，這樣“不對癥”的規(guī)培，使得培訓完，醫(yī)生回到所在醫(yī)院的臨床意義打了折扣。
葛均波分析說，目前，國內(nèi)規(guī)培制度已完全建立，但執(zhí)行時又存在問題。比如一名本科畢業(yè)的臨床醫(yī)學學生，不考研情況下直接進入規(guī)培階段，需要在消化科、呼吸科等多科室輪轉，之后通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照考試，可以開始看病。但規(guī)培這3年，這名醫(yī)學生沒有學位，最后只能拿到執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照。這和當時同一批考研、考博的醫(yī)學生又有點“脫節(jié)”。
現(xiàn)在全國不同地方、不同醫(yī)院的規(guī)培時間仍不一致，有的醫(yī)院兩年，有的醫(yī)院三年。葛均波提出，這方面全國應統(tǒng)一，不能說在一線城市規(guī)培要三年，到了其他城市就降低標準為兩年。
各地規(guī)培基地的水平參差不齊。熊思東分析，綜合實力強的醫(yī)院規(guī)培質量好一些，但全國醫(yī)學生規(guī)培的規(guī)模很大，這導致這些醫(yī)院遠遠不能滿足需求，因此會向下級醫(yī)院擴展。熊思東稱，有的科室、有的醫(yī)生帶的規(guī)培生數(shù)量過大，他印象中，有的科室規(guī)培生數(shù)量則達上百名，甚至一名醫(yī)生帶的規(guī)培生就有幾十名，導致規(guī)培醫(yī)生缺乏精細指導。
“各個醫(yī)院對規(guī)培把握的嚴格程度不一樣。”張曼說，有的醫(yī)院特別嚴格，嚴格按照規(guī)培輪科計劃進行；有的醫(yī)院很“劃水”，規(guī)培醫(yī)生3年都在自己導師的科室，如果醫(yī)院完全不把關的話，規(guī)培手冊都自己填，最后出科室的表格，找科室主任簽字就能通過。
趙琳是上海市一家三甲醫(yī)院的規(guī)培醫(yī)師，她對《中國新聞周刊》說，“現(xiàn)在很多規(guī)培醫(yī)生，都沒上過臨床，只會書本上的東西，可病人又不會按著書本生病。”
“規(guī)培生的收入并不高。”李洲說，他所在的醫(yī)院，2010年——2012年期間，規(guī)培生一個月所有收入僅一兩千元�，F(xiàn)在他所在醫(yī)院規(guī)培生月薪水漲到5000元/月左右，主要得益于當?shù)卣歪t(yī)院的補貼。
廣州工作的張曼算了筆賬，她規(guī)培時每個月的所有“收入”大約總計2000元，這其中還包括學校發(fā)的助學金、學校每月學費返還等。張曼表示，各個醫(yī)院規(guī)培待遇差別很大，月薪從幾百元到幾千不等。如果醫(yī)院不提供住宿，這一收入在大城市租房都不太夠用。
除了規(guī)培，近年專培的推廣也在逐漸加大，即在5年醫(yī)學類專業(yè)本科教育、3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的基礎上，依據(jù)相關要求進行2——4年的專培。
2015年，原國家衛(wèi)計委等8部門印發(fā)《關于開展�？漆t(yī)師規(guī)范化培訓制度試點的指導意見》。2022年12月7日，國家衛(wèi)健委發(fā)布的對于政協(xié)委員的“提案答復函”中提到，專培制度試點工作2016年正式啟動，先后選了呼吸與危重癥醫(yī)學、心血管病學、神經(jīng)外科、內(nèi)科危重癥醫(yī)學等10個代表性較強、社會需求較大的專科作為試點，共遴選224家專培基地，累計培訓�？漆t(yī)師7500余人。
“進行過專培的醫(yī)生，并不意味著水平就更高，大部分醫(yī)院也沒有硬性規(guī)定，一定要進行專培。”葛均波表示。五六年前，為和國際接軌，他聯(lián)合其他幾名政協(xié)委員呼吁，在國內(nèi)成立專培試點。
在美國，學生獲得MD學位后，進入住院醫(yī)師培訓階段，不同專業(yè)時間不同，內(nèi)科系統(tǒng)需要3或4年，外科系統(tǒng)需要5至7年。此外，美國醫(yī)學從業(yè)者需要經(jīng)過3次醫(yī)學資格考試才能獲得醫(yī)師執(zhí)照，考試內(nèi)容覆蓋理論和實踐。
現(xiàn)在全國范圍內(nèi)，專培還沒有正規(guī)化。葛均波認為，是時候回顧下，看能否制定一套標準化的制度，對什么人群需要專培、從什么階段開始專培。通常，醫(yī)學生畢業(yè)進入醫(yī)院五年后，就可以申請升至主治醫(yī)師。他思考過，是否主治醫(yī)生職位以上的醫(yī)生就不需要專培。不過，主治醫(yī)生這一群體在醫(yī)院占比很高，如果不進行專培，這一群體的知識面掌握得可能并不那么全面。
到底需要什么樣的醫(yī)生？
目前的醫(yī)學生主要由三大類院校培養(yǎng)，包括綜合型大學的醫(yī)學院、傳統(tǒng)獨立的醫(yī)學院、職業(yè)高中及大中專院校的涉醫(yī)涉衛(wèi)院校。熊思東指出，從數(shù)量上看，每年培養(yǎng)出的醫(yī)學生足夠滿足全國需求。不過，醫(yī)學院畢業(yè)的學生并非全部從事醫(yī)療衛(wèi)生工作，因此出現(xiàn)畢業(yè)生多于醫(yī)院需求的現(xiàn)象。
讓熊思東明顯感受到的一個趨勢是，醫(yī)學院對學生的培養(yǎng)方式是同質化的，都向培養(yǎng) 醫(yī)生的方向走，有條件上，沒有條件創(chuàng)造條件也要上�，F(xiàn)在從事全科、社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合的貼近老百姓的醫(yī)生越來越少，而去 三甲醫(yī)院成了大部分醫(yī)學生夢寐以求的選擇。客觀情況是，現(xiàn)在基層醫(yī)生高度缺乏， 的三甲醫(yī)院很多醫(yī)生擠破頭卻進不去。
“如今醫(yī)學畢業(yè)生想進入大醫(yī)院很難。”北京大學第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師孫永安在接受《中國新聞周刊》采訪時表示，去年他所在的神經(jīng)內(nèi)科，接到了七八十份簡歷，但最終只有一個招收名額。李洲所在的醫(yī)院在當?shù)貙儆诖笮腿揍t(yī)院，今年一個普通技術員崗位現(xiàn)在已有十幾名碩士報名應聘。
李洲認為，規(guī)培的一些具體細化政策上，國家衛(wèi)健委應更多征求一線臨床醫(yī)生的建議。他認為，雖然各地規(guī)培體系不一的現(xiàn)象雖已逐步得到糾正，但年輕醫(yī)生為此付出不少精力和代價。
據(jù)張曼了解，她所在醫(yī)院一些外科主治醫(yī)生，主刀手術的機會很少。越是大醫(yī)院，這種現(xiàn)象越普遍。張曼現(xiàn)在在乳腺科做的大部分工作，跟規(guī)培階段其實沒太多區(qū)別。她說，“就是能做一些小手術，有工資了。”
“醫(yī)學教育體制改革，不是簡單的縮短還是拉長醫(yī)生培養(yǎng)時間的問題，而需要進行醫(yī)學教育結構再造。”在熊思東看來，一方面，醫(yī)生培養(yǎng)要有注重更扎實的基礎，可以從非醫(yī)學本科專業(yè)的大學生中選擇要培養(yǎng)的人才，保持醫(yī)生持續(xù)學習的能力；另一方面，讓醫(yī)生能獲取更精準的醫(yī)學知識，使其具備合適的崗位勝任力。
張曼所在的醫(yī)院，想要進一步晉升，更多看的還是論文，發(fā)了多少篇研究，醫(yī)生臨床操作水平能力在晉升考核體系中并不占優(yōu)勢。“手術好壞無法量化，名頭很大的醫(yī)生，可能手術做得一塌糊涂。”她說。趙琳所在醫(yī)院招人一般不招“四證合一”的醫(yī)生，而是傾向于招收科研實力強的醫(yī)生。
“國外基本上80％的醫(yī)生不需要做科研。”高磊分析說，他有PhD和MD的雙學位，但他在美國做醫(yī)生十幾年了，很少接觸科研，大部分時間都用在給患者看病上。
葛均波認為，不同醫(yī)院對醫(yī)學人才的需求不一樣。大型三甲醫(yī)院承擔了更多科研任務，對各地縣醫(yī)院來說，沒有必要一定要考核醫(yī)生的論文水平，或者將學位門檻設得很高。因為現(xiàn)在老百姓看病，80％的人到縣醫(yī)院，對縣級醫(yī)院而言，看好病更重要�，F(xiàn)在很多醫(yī)院要求醫(yī)生既會看病，又會做科研，實際上沒有必要。
葛均波指出，以美國為例，美國華裔心臟協(xié)會的醫(yī)生，一般有自己的獨立診所，更多進行日常看病，不太涉及科研，也有一些專門做學術科研的醫(yī)學科學家。哈佛醫(yī)學院等高校學科帶頭人，可能兩者兼顧。在國內(nèi)，臨床醫(yī)生做科研，似乎是一種常態(tài)，也是國內(nèi)人才評價和晉升的重要指標，想要改變這點需要從考核機制入手。
他建議，相關部門應開一個研討會，由國家教育部、衛(wèi)健委和知名學者組成的顧問委員會一起共同參與，一起討論制定標準化的醫(yī)學培養(yǎng)流程。因為這涉及到學科教育、醫(yī)學專業(yè)知識的應用，需要各個領域專家參與其中，這樣才能弄清楚弊端在哪，進行改進。
孫永安認為，醫(yī)學教育體系改革需要漫長的時間，需要多部門配合推進�，F(xiàn)在比較關鍵的是，盡快建立有效的臨床評估體系，讓臨床醫(yī)生有足夠的時間參與到臨床疾病診治，培養(yǎng)更多真正能看病的醫(yī)生。
熊思東分析，要在醫(yī)學生的結構和質量方面下大功夫，特別是前者。明確未來需要什么崗位的醫(yī)生，然后進行結構性調整，適應不同崗位、不同層級醫(yī)生的需求。此外，應建立全國范圍內(nèi)醫(yī)生崗位的預警制度，及時了解哪些醫(yī)生崗位缺人，予以培養(yǎng)，避免時間上太過滯后。
（張曼、趙琳、李洲均為化名）
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