據(jù)獲悉,上海專(zhuān)屬補(bǔ)充醫(yī)保—“滬惠保”自4月23日再度發(fā)布以來(lái),截止今日,參保人數(shù)已突破500萬(wàn)。
2024年度“滬惠保”由上海市醫(yī)療保障局指導(dǎo),國(guó)家金融監(jiān)督管理總局上海監(jiān)管局監(jiān)督,上海市大數(shù)據(jù)中心提供技術(shù)支持,上海市保險(xiǎn)同業(yè)公會(huì)協(xié)調(diào),由中國(guó)太保壽險(xiǎn)首席承保,聯(lián)合中國(guó)人壽、新華人壽、人保健康、平安健康、太平財(cái)險(xiǎn)、建信人壽、交銀人壽、工銀安盛8家保險(xiǎn)公司共同承保。
據(jù)悉,很多上海市民對(duì)于2024年度“滬惠保”產(chǎn)品責(zé)任有哪些變化充滿好奇,據(jù)了解,2024年度“滬惠保”依然保持129元/年不變,和往年一樣,聚集醫(yī)保目錄外保障,包含住院自費(fèi)醫(yī)療、國(guó)內(nèi)特藥、質(zhì)子重離子醫(yī)療、海外特藥、CAR-T治療五大保障,累計(jì)保額310萬(wàn)。產(chǎn)品做了三大升級(jí):第一,擴(kuò)展住院自費(fèi)治療費(fèi)用;第二,免賠額優(yōu)化 至1萬(wàn)元;第三,增加國(guó)內(nèi)外特藥種類(lèi)。
一些市民對(duì)“滬惠保”只賠自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用不是很理解,據(jù)了解,國(guó)際排名前20位的藥械企業(yè)當(dāng)中,絕大多數(shù)都將中國(guó)區(qū)的研發(fā)或者生產(chǎn)總部設(shè)在上海,上海作為生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新醫(yī)療高地,很多創(chuàng)新藥械、創(chuàng)新技術(shù)都會(huì)在上海先行先試,比如質(zhì)子重離子、CAR-T治療技術(shù)等,但往往很多創(chuàng)新藥械價(jià)高且需要自費(fèi),故為了讓更多的人能用得起、享受得到前沿醫(yī)療,“滬惠保”主要聚焦“自費(fèi)”醫(yī)療責(zé)任,重點(diǎn)滿足上海市民對(duì)于自費(fèi)創(chuàng)新醫(yī)療的需求。
以產(chǎn)品保障責(zé)任一“特定住院自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金”為例,保障范圍為住院期間發(fā)生的經(jīng)上�；踞t(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算的票據(jù)中自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用中的特定藥品費(fèi)、手術(shù)材料費(fèi)、檢查檢驗(yàn)費(fèi)和特定治療費(fèi),不包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人自負(fù)和分類(lèi)自負(fù)部分的醫(yī)療費(fèi)用。
有市民反饋醫(yī)保發(fā)票上的那些專(zhuān)業(yè)名詞,很多人都分不清楚,像是什么自負(fù)、自費(fèi),常常是會(huì)混淆,記者也是請(qǐng)教了專(zhuān)業(yè)人士,以下面參保人A先生的發(fā)票為例:
2023年9月,根據(jù)參保人A先生住院28天,期間共發(fā)生醫(yī)療總費(fèi)用24.96萬(wàn)元,其中醫(yī)保目錄內(nèi)部分共計(jì)7.36萬(wàn)元(其中上�；踞t(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付金額6.2萬(wàn)元,個(gè)人自付部分1.16萬(wàn)元),其余17.6萬(wàn)元屬于個(gè)人“自費(fèi)”費(fèi)用,而這部分“自費(fèi)”費(fèi)用內(nèi)的藥品費(fèi)、手術(shù)材料費(fèi)、檢查檢驗(yàn)費(fèi)和治療費(fèi)屬于2024年度“滬惠保”保障范圍。A先生遞交理賠申請(qǐng),經(jīng)“滬惠保”受理核算,自費(fèi)藥品2230元,手術(shù)耗材費(fèi)用16.9萬(wàn)元,符合保障范圍的費(fèi)用共計(jì)17.12萬(wàn)元,扣除免賠額1.6萬(wàn)元后按70%進(jìn)行理賠,最終獲賠金額10.86萬(wàn)元!后面2023年“滬惠保”理賠方案升級(jí)后,又增賠了2800元,合計(jì)賠付11.14萬(wàn)元!
從上述案例可以看到,A先生的近25萬(wàn)元的醫(yī)療發(fā)票費(fèi)用中,從醫(yī)保政策上簡(jiǎn)單分為三個(gè)部分,一是醫(yī)保目錄內(nèi)統(tǒng)籌基金支付6.2萬(wàn)元,也就是國(guó)家?guī)湍銚?dān)了,無(wú)需你額外支付,二是醫(yī)保目錄內(nèi)個(gè)人自付1.16萬(wàn)元,要你自己掏錢(qián)(如果是城鎮(zhèn)職工,可以通過(guò)醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)支付),三是醫(yī)保目錄外個(gè)人自費(fèi)17.6萬(wàn)元,也要你自己掏錢(qián)(不可以通過(guò)醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)支付),這部分屬于“滬惠保”保障范圍,A先生獲賠超11萬(wàn)元。
值得一提的是,“滬惠保”責(zé)任一連年升級(jí),2024年基礎(chǔ)起付線已經(jīng)由首年的2萬(wàn)逐步下調(diào)到1.2萬(wàn),連續(xù)三年投保且無(wú)理賠參保人免賠額 將至1萬(wàn)元,在保障自費(fèi)藥品、耗材、檢查檢驗(yàn)基礎(chǔ)上,將治療費(fèi)納入保障范圍,進(jìn)一步降低自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
很多業(yè)內(nèi)專(zhuān)業(yè)人士都關(guān)心,做了這么大幅的升級(jí),“滬惠保”的可持續(xù)性怎么樣。事實(shí)上,“滬惠保”是在深化醫(yī)保大數(shù)據(jù)應(yīng)用的基礎(chǔ)上,通過(guò)嚴(yán)密的精算體系,按照兼顧普惠性和持續(xù)性的原則進(jìn)行的精準(zhǔn)定價(jià)。比如將免賠額從首年2萬(wàn)降到今年 1萬(wàn)元背后,是共保體通過(guò)提前3個(gè)月與醫(yī)保局溝通,入駐醫(yī)保中心,在數(shù)據(jù)安全的前提下,經(jīng)過(guò)多輪測(cè)算形成的產(chǎn)品方案,大幅提升惠及面超80%,讓更多百姓賠得到又能保證產(chǎn)品的可持續(xù)性。
除了保障責(zé)任一,保障責(zé)任二、四、五涵蓋海內(nèi)外特藥、CAR-T前沿療法,也是連年升級(jí),2024年責(zé)任二國(guó)內(nèi)特藥由原來(lái)36種擴(kuò)增至41種、責(zé)任四海外特藥由原來(lái)15種擴(kuò)增至28種、責(zé)任五CAR-T治療藥品由原來(lái)2個(gè)擴(kuò)至3個(gè)。
我們采訪了“滬惠保”官方,才知道這是“滬惠保”的用心所在。根據(jù)上海市衛(wèi)生健康委 公布數(shù)據(jù),2020年上海新發(fā)癌癥病例8.5萬(wàn)例,發(fā)病率為576/10萬(wàn),發(fā)病前三位的癌癥依次是肺癌、大腸癌和甲狀腺癌。目前國(guó)內(nèi)上市的惡性腫瘤創(chuàng)新藥至少有一半高價(jià)藥未納入醫(yī)保,“滬惠保”國(guó)內(nèi)外特藥保障則持續(xù)聚焦高發(fā)癌種高價(jià)自費(fèi)新藥、進(jìn)口藥及特效藥,讓老百姓不再“談癌色變”。同時(shí)每年“滬惠保”藥品清單還會(huì)根據(jù)藥品納入醫(yī)保目錄情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整,保質(zhì)又保量。
值得一提的是,“滬惠保”今年還貼心升級(jí)了健康權(quán)益,購(gòu)買(mǎi)滬惠保后可以享受線上線下9折買(mǎi)藥的優(yōu)惠,不出險(xiǎn)也能受益!
“滬惠保”參保不限戶(hù)籍,只要是上海市基本醫(yī)保參保人均可參保;不限年齡、不限職業(yè),不限健康狀況,適合全家一起來(lái)參保。
“滬惠保”支持醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)繳費(fèi),可用醫(yī)保個(gè)賬余額為本人及全家6位直屬親屬投保,不用自己掏現(xiàn)金,充分盤(pán)活醫(yī)保個(gè)賬。政府指導(dǎo),放心可靠,2024年“滬惠保”集中投保期即將結(jié)束,號(hào)召社會(huì)各界關(guān)注2024年參保窗口期,通過(guò) “滬惠保”公眾號(hào)、隨申辦、支付寶、微保小程序進(jìn)行投保繳費(fèi),投保窗口即將關(guān)閉,謹(jǐn)防錯(cuò)過(guò)參保時(shí)間。
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