據(jù)獲悉,上海專屬補充醫(yī)保—“滬惠保”自4月23日再度發(fā)布以來,截止今日,參保人數(shù)已突破500萬。

　　2024年度“滬惠保”由上海市醫(yī)療保障局指導,國家金融監(jiān)督管理總局上海監(jiān)管局監(jiān)督,上海市大數(shù)據(jù)中心提供技術支持,上海市保險同業(yè)公會協(xié)調,由中國太保壽險首席承保,聯(lián)合中國人壽、新華人壽、人保健康、平安健康、太平財險、建信人壽、交銀人壽、工銀安盛8家保險公司共同承保。

　　據(jù)悉,很多上海市民對于2024年度“滬惠保”產(chǎn)品責任有哪些變化充滿好奇,據(jù)了解,2024年度“滬惠保”依然保持129元/年不變,和往年一樣,聚集醫(yī)保目錄外保障,包含住院自費醫(yī)療、國內特藥、質子重離子醫(yī)療、海外特藥、CAR-T治療五大保障,累計保額310萬。產(chǎn)品做了三大升級:第一,擴展住院自費治療費用;第二,免賠額優(yōu)化 至1萬元;第三,增加國內外特藥種類。

　　一些市民對“滬惠保”只賠自費醫(yī)療費用不是很理解,據(jù)了解,國際排名前20位的藥械企業(yè)當中,絕大多數(shù)都將中國區(qū)的研發(fā)或者生產(chǎn)總部設在上海,上海作為生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新醫(yī)療高地,很多創(chuàng)新藥械、創(chuàng)新技術都會在上海先行先試,比如質子重離子、CAR-T治療技術等,但往往很多創(chuàng)新藥械價高且需要自費,故為了讓更多的人能用得起、享受得到前沿醫(yī)療,“滬惠保”主要聚焦“自費”醫(yī)療責任,重點滿足上海市民對于自費創(chuàng)新醫(yī)療的需求。

　　以產(chǎn)品保障責任一“特定住院自費醫(yī)療費用保險金”為例,保障范圍為住院期間發(fā)生的經(jīng)上海基本醫(yī)療保險結算的票據(jù)中自費醫(yī)療費用中的特定藥品費、手術材料費、檢查檢驗費和特定治療費,不包括基本醫(yī)療保險個人自負和分類自負部分的醫(yī)療費用。

　　有市民反饋醫(yī)保發(fā)票上的那些專業(yè)名詞,很多人都分不清楚,像是什么自負、自費,常常是會混淆,記者也是請教了專業(yè)人士,以下面參保人A先生的發(fā)票為例:

　　2023年9月,根據(jù)參保人A先生住院28天,期間共發(fā)生醫(yī)療總費用24.96萬元,其中醫(yī)保目錄內部分共計7.36萬元(其中上海基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付金額6.2萬元,個人自付部分1.16萬元),其余17.6萬元屬于個人“自費”費用,而這部分“自費”費用內的藥品費、手術材料費、檢查檢驗費和治療費屬于2024年度“滬惠保”保障范圍。A先生遞交理賠申請,經(jīng)“滬惠保”受理核算,自費藥品2230元,手術耗材費用16.9萬元,符合保障范圍的費用共計17.12萬元,扣除免賠額1.6萬元后按70%進行理賠,最終獲賠金額10.86萬元!后面2023年“滬惠保”理賠方案升級后,又增賠了2800元,合計賠付11.14萬元!

　　從上述案例可以看到,A先生的近25萬元的醫(yī)療發(fā)票費用中,從醫(yī)保政策上簡單分為三個部分,一是醫(yī)保目錄內統(tǒng)籌基金支付6.2萬元,也就是國家?guī)湍銚��?無需你額外支付,二是醫(yī)保目錄內個人自付1.16萬元,要你自己掏錢(如果是城鎮(zhèn)職工,可以通過醫(yī)保個人賬戶支付),三是醫(yī)保目錄外個人自費17.6萬元,也要你自己掏錢(不可以通過醫(yī)保個人賬戶支付),這部分屬于“滬惠保”保障范圍,A先生獲賠超11萬元。

　　值得一提的是,“滬惠保”責任一連年升級,2024年基礎起付線已經(jīng)由首年的2萬逐步下調到1.2萬,連續(xù)三年投保且無理賠參保人免賠額 將至1萬元,在保障自費藥品、耗材、檢查檢驗基礎上,將治療費納入保障范圍,進一步降低自費醫(yī)療費用負擔。

　　很多業(yè)內專業(yè)人士都關心,做了這么大幅的升級,“滬惠保”的可持續(xù)性怎么樣。事實上,“滬惠保”是在深化醫(yī)保大數(shù)據(jù)應用的基礎上,通過嚴密的精算體系,按照兼顧普惠性和持續(xù)性的原則進行的精準定價。比如將免賠額從首年2萬降到今年 1萬元背后,是共保體通過提前3個月與醫(yī)保局溝通,入駐醫(yī)保中心,在數(shù)據(jù)安全的前提下,經(jīng)過多輪測算形成的產(chǎn)品方案,大幅提升惠及面超80%,讓更多百姓賠得到又能保證產(chǎn)品的可持續(xù)性。

　　除了保障責任一,保障責任二、四、五涵蓋海內外特藥、CAR-T前沿療法,也是連年升級,2024年責任二國內特藥由原來36種擴增至41種、責任四海外特藥由原來15種擴增至28種、責任五CAR-T治療藥品由原來2個擴至3個。

　　我們采訪了“滬惠保”官方,才知道這是“滬惠保”的用心所在。根據(jù)上海市衛(wèi)生健康委 公布數(shù)據(jù),2020年上海新發(fā)癌癥病例8.5萬例,發(fā)病率為576/10萬,發(fā)病前三位的癌癥依次是肺癌、大腸癌和甲狀腺癌。目前國內上市的惡性腫瘤創(chuàng)新藥至少有一半高價藥未納入醫(yī)保,“滬惠保”國內外特藥保障則持續(xù)聚焦高發(fā)癌種高價自費新藥、進口藥及特效藥,讓老百姓不再“談癌色變”。同時每年“滬惠保”藥品清單還會根據(jù)藥品納入醫(yī)保目錄情況進行動態(tài)調整,保質又保量。

　　值得一提的是,“滬惠保”今年還貼心升級了健康權益,購買滬惠保后可以享受線上線下9折買藥的優(yōu)惠,不出險也能受益!

　　“滬惠保”參保不限戶籍,只要是上海市基本醫(yī)保參保人均可參保;不限年齡、不限職業(yè),不限健康狀況,適合全家一起來參保。

　　“滬惠保”支持醫(yī)保個人賬戶繳費,可用醫(yī)保個賬余額為本人及全家6位直屬親屬投保,不用自己掏現(xiàn)金,充分盤活醫(yī)保個賬。政府指導,放心可靠,2024年“滬惠保”集中投保期即將結束,號召社會各界關注2024年參保窗口期,通過 “滬惠保”公眾號、隨申辦、支付寶、微保小程序進行投保繳費,投保窗口即將關閉,謹防錯過參保時間。

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